Domanda d’iscrizione

E’ possibile effettuare una pre-iscrizione ad AVIS Lissone attraverso il modulo sottostante.

Compila il modulo

Nome

Cognome

Nato a

Data di nascita

CAP

Coniugato/a Coniugato/a Si No

Codice Fiscale

Numero Tessera Sanitaria

Indirizzo e-mail

Recapito telefonico mobile

Residente a

Via

Civico

Provincia

CAP

Domicilio: Città, Via, Civico, Provincia, Cap (se differente da residenza)

Preferisco essere contattato

In questa fascia oraria

Consenso al trattamento dei dati personali e sanitari Consenso al trattamento dei dati personali e sanitari Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza di tutte le informazioni sul trattamento dei propri dati personali e sanitari da parte di AVIS Comunale di Lissone ai sensi del D.LGs 196/2003, CONSENTE ED APPROVA il loro trattamento nelle forme e nei limiti stabiliti

Serve aiuto? Contattaci.



039.24.57.114



329 4627142



lissone.comunale@avis.it



lissone.comunale@pec.avis.it



via Spallanzani, 37
20851 Lissone (MB) – Italia